Težave s komunikacijo
Eden od najpogostejših vzrokov za zdravniške odklone so težave
s komuniciranjem, tako glasovne/jezikovne, kakor pisne. V komunikaciji med
zdravnikom, medicinsko sestro, laboratorijskim tehnikom ali katerekoli drugim
zdravstvenim delavcem prihaja do napačno posredovanih informacij, kar privede do zdravniškega odklona in neposredno vpliva na zdravstveno stanje pacienta.
Primeri, ko so se zgodile napake v komunikaciji:
- uporaba nestandardnih okrajšav,
- nečitljiva pisava,
- nesporazum ali neustrezno napisana naročila,
- neizpolnjevanje pravilnega označevanja vzorcev,
- napačno sprejeti ustni ali telefonski ukazi/sporočila.
Mnogi pacienti nikoli ne izvejo osnovnih informacij o svoji
bolezni in zdravljenju. Iz nekaterih študij je razvidno, da je lahko približno 42%
pacientov poimenovalo svojo diagnozo, npr. le 14% pacientov je lahko opredelilo
najpogostejše neželene učinke zdravil, ki so jim bila predpisana in jih prejemajo.
Primeri odklonov pri prenosu informacij do pacienta:
- Pomanjkljivo napisana odpustna pisma, izvidi …,
- Zdravnik, odgovoren za zdravljenje ne pojasni v celoti pacientu možnosti
zdravljenja na razumljiv način,
- Pomanjkljivo ali sploh odsotna obveščenost pacienta o rezultatih zdravljenja
oziroma o morebitnih možnih zapletih.
Napake z uporabo zdravil
Uporaba in rokovanje z zdravili pri zdravljenju je
razdeljeno na več sklopov, kot so: predpisovanje, razdeljevanje, odmerjanje in
dajanje. Do napak lahko prihaja na vsakem od navedenih sklopov. Pacientu, ki prejme
napačno zdravilo ali odmerek, se lahko njegovo stanje poslabša do usodne točke.
Ko gre za zdravniške napake pri zdravljenju študije navajajo, da je kar 38 % takšnih
napak usodnih in povzročijo smrt za pacienta.
Primeri napak pri zdravilih:
- Neupoštevanje bolnikove anamneze ali alergij,
- Sploh ne dajanje zdravil,
- Neupoštevanje morebitnih interakcij z zdravili, medsebojno mešanje zdravil,
- Nadejanje zdravil ob ustreznem času,
- Dajanje napačnega zdravila (zamenjava zdravil s podobnimi imeni…),
- Dajanje napačnega zdravila na primer uporaba takojšnjega sproščanja namesto
podaljšanega sproščanja,
- Uporaba napačnega odmerka ali jakosti,
- Nepravilna priprava zdravil,
- Dajanje zdravil napačnemu pacientu,
- Dajanje zdravil, ki so potekla.
Pozna diagnoza ali napačna diagnoza zdravstvenega stanja
pacientu lahko povzroči poškodbe ali smrt, ki bi jih bilo mogoče prej preprečiti. Ko
zdravnik ali bolnišnica ne uspe pravilno diagnosticirati težave, ki bi jo
morali identificirati in se bolnikovo stanje poslabša zaradi napačnega
zdravljenja, prepoznega zdravljenja ali brez zdravljenja, postane to zdravniški odklon.
Diagnostične napake so najpogostejše v samostojnih praksah primarne zdravstvene
oskrbe zaradi delovne obremenitve, časovne stiske in nezmožnosti preprostega
posvetovanja s kolegi. Maligne bolezni, kirurški zapleti ter nevrološke, srčne
in urološke težave je 5 vrst bolezni, ki so najpogosteje napačno diagnosticirane.
Diagnostične napake lahko vključujejo:
- Zapoznela diagnoza: če bi bili zdravniki ustrezno prizadevni, bi morali
stanje odkriti prej. Eden vodilnih primerov zapoznele diagnoze je, ko zdravnik
ne odkrije raka pravočasno, da bi ga lahko zdravili.
- Napačna diagnoza: bolniku se lahko pove, da ima drugačno stanje od dejanske
težave. Na primer, bolniku so povedali, da je njegova bolečina v hrbtu
posledica težave z diskom, medtem ko ima res raka.
- Zamujena diagnoza: Zdravnik spregleda znake zdravstvene težave. Morda nikoli
ne naročijo ustreznih preiskav ali pa bolnika odpustijo iz bolnišnice, ko bi
morali odkriti stanje, ki je povzročilo resnejše poškodbe ali smrt.
Kirurške napake
Napake pri operacijah imajo največja tveganja za resne
poškodbe ali smrt pacienta. Nekaj primerov najpogostejših kirurških napak:
- Napačna anestezija, med operacijo dajanje preveč ali premalo anestezije,
lahko pacient trpi zaradi hude bolečine ali resnejših neželenih učinkov, kot so
nevrološke poškodbe.
- Poškodbe živcev, ko so živci med operacijo poškodovani, lahko bolnik občuti
hude bolečine, izgubo funkcije ali paralizo.
- Operacija na napačnem delu telesa ali izvedeni napačni rezi.
- Izvajanje operacije na napačnem pacientu.
- Puščanje kirurške opreme v telesu pacienta, spužve, gaze, kirurški
instrumenti in medicinski pripomočki.
- Poškodbe drugih delov telesa ali perforacija organa med operacijo.
- Napake v kirurškem načrtu izvedbe operacije.
- Zavlačevanje operacije, nepotrebna časovna odložitev operacije.
- Izvajanje nepotrebne operacije. Izpostavljanje pacienta tveganjem, povezanim
z operacijo, ki za dano situacijo ni priporočljiva. Študije iz ZDA navajajo, da
lahko nepotrebne operacije predstavljajo od 10 % do 20 % vseh operacij v nekaterih
posebnih primerih, vključno s širokim naborom srčnih posegov – ne samo stentov,
ampak tudi angioplastike in vsadkov srčnih spodbujevalnikov – ter mnogih
operacije hrbtenice.
- Neposredovanje navodil zdravstvenemu osebju, ki izvaja pooperativno nego.
- Uporaba nehigienskih ali umazanih orodij.
Bolnišnična okužba
Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo, veljajo za napako
sistema. Po študijah od 1 od 20 hospitaliziranih pacientov lahko dobi okužbo,
povezano z zdravstveno oskrbo. Pogosti vzroki bolnišničnih okužb vključujejo
neupoštevanje osnovne higiene rok in slabo tehniko nameščanja stalnih urinskih
in žilnih katetrov. Pozneje so najpogostejše okužbe, okužbe sečil, povezane s
katetrom, okužbe na mestu kirurškega posega, bolnišnična pljučnica, sepsa, ter
okužbe kože in mehkih tkiv, povezane z nego.
Z napredovanjem tehnologije zraven pozitivnih učinkov njene
uporabe se pojavljajo tudi nezaželeni dogodki. Medicinska oprema in pripomočki
morda niso dobro vzdrževani ali pa so lahko pokvarjeni. Uporaba takšne opreme
lahko pacientu povzroči tudi smrt. Pogosti vzroki za medicinske napake naprav
in opreme:
- Napake že pri samem načrtovanju medicinske opreme.
- Napačno ravnanje z opremo.
- Napake uporabnika opreme in tehnične okvare.
- Pacientom je vstavljenih veliko število medicinskih pripomočkov (npr. srčni
spodbujevalniki, defibrilatorji ter živčni in možganski stimulatorji), ki lahko
povzročijo okvaro in povzročijo življenjsko nevarne zaplete.
- Napake pri povezovanju cevk in katetrov. Uporaba katetrov za nepredvidene
namene, vodenje napačne cevi skozi črpalko in napačna namestitev dovodnih cevk
v pljuča. Zdravila in prehranska dopolnila se pogosto dostavljajo po teh poteh,
napake pri namestitvi pa lahko povzročijo napake pri dajanju ali opustitvi
zdravil.
- Napaka opreme so lahko tudi posledica razlik v napravah med proizvajalci,
neustreznega testiranja in vzdrževanja.
Pri presoji pacientovega stanja lahko pride do napačne
presoje in je pacient odpuščen domov s težavami, ki jih je možno ustrezno
rešiti le v bolnišnici. V primerih opustitve pregleda pacienta prihaja, če
zdravnik ali zdravstvena ustanova (npr. bolnišnica ali zdravniška ordinacija)
ni pravočasno izvedla komunikacije s pacientom glede naročanja, navodil,
vprašanj o pacientovem počutju, rezultatov testov in drugih informacij. Ta
vrsta neuspešnega spremljanja se lahko pojavi v bolnišnici ali po tem, ko je
bil pacient odpuščen.
Nenaročanje, izvajanje ali ukrepanje v zvezi z
laboratorijskimi izvidi
Storjene napake med pomembnimi laboratorijskimi izvidi močno
vplivajo na način in izvajanje zdravljenja. Posledice teh napak so lahko
najslabša možna varianta, to je smrt.
Primeri takšnih napak:
- Ni bil naročen ustrezen laboratorijski izvid z ustreznimi parametri za
medsebojno časovno spremljanje gibanja parametrov.
- Laboratorijski izvid je bil napačno izveden ali izvedeno nepravilno branje in
tolmačenje rezultatov izvida.
- Laboratorijski izvid je opravljen pravilno, vendar se nikoli v času
hospitalizacije ne izvede pravilna logična pot analize testa.
-----
V primeru, da potrebujete pomoč in želite prostovoljno deliti vašo izkušnjo povezano z domnevnim zdravstvenim odklonom, napako, se lahko obrnete na nas preko obrazca. Ali pošljete vaše sporočilo na info@iniciativasvojcev.si